Adatbekérő vizsgálathoz

Kérjük, töltse ki az alábbi adatlapot a vizsgálat előtt. Az adatok biztonságosan kerülnek tárolásra.

A páciens típusa

Vizsgálat típusa

Melyik vizsgálatra jelentkezett?

Felnőtt ADHD kivizsgálás Felnőtt autizmus kivizsgálás

Személyes adatok

Név

Anyja neve

Születési hely

Születési idő

Lakcím

TAJ-szám

Telefonszám

E-mail cím

Vizsgálat típusa

Melyik vizsgálatra jelentkezett?

Gyermek/serdülő ADHD kivizsgálás Gyermek/serdülő autizmus kivizsgálás

A gyermek adatai

A gyermek neve

Anyja neve

Születési hely

Születési idő

Lakcím

TAJ-szám

Szülő / törvényes képviselő adatai

Szülő / képviselő neve

Kapcsolat a gyermekkel

Telefonszám

E-mail cím